Zdravstveni protokoli se menjaju: Kraj rutinskim intervencijama pri porođaju

Radna grupa Ministarstva zdravlja izradila je prvi nacionalni vodiči za trudnoću i porođaj, koji je namenjne lekarima i zdravstvenim radnicima uključenim u porođaj, a koji se odnose na zdravstvenu zaštitu žena tokom trudnoće, prirodni porođaj i primenu ultrazvuka u trudnoći. Ovaj vodič ukida primenu nekih procedura kao rutinskih, već je planirana njihova primena samo po potrebi ili uz pristanak porodilje.

Prof. dr Željko Miković, direktor GAK „Narodni front“ rekao je za RTS da je prvi put napravljen sveobuhvatni vodič za zbrinjavanje žena u porođaju koji odgovara današnjem vremenu.

Kako stoji u uvodu Nacionalnog vodiča, preporuke treba da unaprede zdravlje žene i osiguraju kvalitetnu, standardizovanu i dostupnu zdravstvenu zaštitu za svaku ženu u porođaju sa ciljem da se smanji morbiditet i mortalitet žene i dece u porođaju ili da se smanje razlike i odstupanja u nivou nege kojim se pruža bez obzira na mesto gde odluče da se porode.

Profesor Miković napominje da se vodič bavi fiziološkim porođajem, odnosno onim porođajem koji teče potpuno ispravno i gde nije potrebno uplitati se mnogo, odnosno kako je rekao – poželjno je čak što manje.

Druga strana vodiča koja je jako značajna, dodaje profesor, posvećena je komunikaciji, interakciji zdravstvenih radnika i trudne žene koja treba da odgovara savremenim postulatima po kojima žena ne samo što treba da se oseća sigurno, već treba da se oseća kao aktivan učesnik porođaja.

Vodič takođe daje smernice da sve procedure i intervencije u porođaju treba da budu urađenje sa pristankom trudnice, odnosno – informisani pristanak. To znači da trudnica na vreme bude u potpunosti informisana, na objektivan način, sveobuhvatno o tome šta je čeka, šta neka intervencija znači, zbog čega se radi, do čega može dovesti i tako dalje.

„Tako da je, na primer, ovaj vodič sada potpuno izbacio kao rutinsku epiziotomiju, ona se radi samo sa jasnim, strogim indikacijama. Izbacio je prokidanje vodenjaka kao rutinsko, upotrebu stimulacije medikamentozne porođaja kao rutinsko, ali čak i neke mnogo jednostavnije intervencije kao što su klizma, kateterizacija, brijanje pred porođaj, sve je ostavljeno da bude urađeno uz pristanak i u dogovoru sa ženom“, naglašava prof. Miković.

Vodič stimuliše žene da dođu na porođaj sa pratnjom, stimuliše njihovo slobodno kretanje tokom većeg dela porođaja, stimuliše čak unošenje hrane tokom porođaja. Vodič afirmiše sve intervencije dobre kliničke prakse da se ponude svakoj ženi, anestezija, monitoring ploda i majke, rani podoj, kontakt koža na kožu i tako dalje.

TOK POROĐAJA

Prvo porođajno doba

– aktivna faza obuhvata dilataciju (otvaranje) od 5 cm do kompletne dilatacije, obično ne prelazi 12 sati kod prvorotke i 10 sati kod višerotke, dok je srednje vreme trajanja oko četiri sata kod prvorotke i tri kod višerotke, prenosi Kurir delove Nacionalnog vodića za porođaj.

– prevesti trudnicu u porođajnu salu s dilatacijom od 5 cm ili većom ili ako postoji faktor rizika

– rutinsko klistiranje se ne predlaže na prijemu u porodilište, odluku prepustiti trudnici, nakon detaljnog objašnjenja

– ne predlaže se rutinsko brijanje perinealnog područja pre vaginalnog porođaja, odluku prepustiti trudnici

– predlaže se da se trudnici ponudi epiduralna analgezija pre započinjanja stimulacije oksitocinom ili kasnije ako to ona želi

– kod svih trudnica sa dokazanim usporenim napredovanjem ili zastojenjem porođaja i nakon amniotomije (bušenja vodenjaka, prim. nov.), predlaže se stimulacija porođaja oksitocinom (pospešuje kontrakcije materice), a ako za četiri sata od njegove primene dilatacija napreduje za manje od 2 cm, razmotriti carski rez.

Drugo porođajno doba

– podrazumeva vreme od potpune dilatacije grlića materice do rođenja ploda

– neophodno je trudnicu informisati da aktivna faza drugog porođajnog doba traje do tri sata ako je prvorotka, a maksimalno dva ako je višerotka, dok je to sa epiduralnom dva, odnosno jedan sat

– preporučeni položaj trudnice za ekspulziju ploda u Srbiji je litotomni – ležeći na leđima s nogama podignutim, savijenim u kukovima i kolenima i postavljenim u držače

– ponuditi završetak porođaja uz pomoć forcepsa ili vakuum ekstraktora ako je ugroženo stanje trudnice ili/i ploda ili je produžena druga faza

– ako trudnica odbija primenu forcepsa i/ili vakuum ekstraktora, neophodno je: razmotriti druge mogućnosti (carski rez) i informisati je o ograničenosti izbora usled bezbednosti i stepena hitnosti (primer: carski rez nije više izbor ako je glavica ploda previše nisko u karlici).

– kontinuirani CTG se ne preporučuje, postoje dokazi da povećava stopu operativno završenih porođaja

– neophodno je pratiti psihoemocioni status trudnice i njeno ponašanje, položaj trudnice, hidraciju i ublažavanje bolova

– za epiziotomiju (sečenje međice) neophodno zahtevati usmeni ili potpisani informisani pristanak trudnice i obezbediti lokalnu anesteziju

– ne preporučuje se pritisak na fundus materice – zahvat po Kristeleru, može se primeniti tokom dovršenja porođaja uz pomoć vakuuma kad se predlaže doziran pritisak podlakticom na fundus materice

– predlaže se skraćivanje drugog doba kada aktivna faza traje duže od tri sata kod prvorotke ili dva sata kod višerotke

KOMUNIKACIJA I INTERAKCIJA S TRUDNICOM TOKOM POROĐAJA

– Neophodno je da obraćanje trudnici u porodilištu bude dostojanstveno, ljubazno i s poštovanjem. Neophodno ju je ohrabriti da postavlja pitanja, dati joj potrebno vreme da donese odluke i pomoći joj stručnim mišljenjem u tome

– Preporučuje se, u skladu s dostupnim medicinskim kadrom, obezbeđivanje dovoljno osoblja da trudnica u aktivnoj fazi porođaja ne ostane sama, osim u kratkim vremenskim periodima ili po njenoj želji

– Sve osoblje u porodilištu treba da pruža punu podršku trudnici u porođajnoj sali i koliko god je to moguće poštuje njene individualne, kulturološke ili/i verske običaje

– Trebalo bi se trudnici obraćati jasnim, razumljivim rečnikom, uz čestu proveru da li je informacije razumela i ima li dodatnih pitanja

– Da bi komunikacija s trudnicom bila što uspešnija, preporučuje se da zdravstveni radnik:

a) predstavi se, objasni na kojoj je funkciji i kako će učestvovati u porođaju

b) zadrži ljubazan, miran, a istovremeno profesionalan stav

c) pita trudnicu kako želi da joj se obraćaju i obezbedi pouzdan i profesionalan pristup u komunikaciji, poštujući njenu privatnost i dignitet

– Ohrabriti trudnicu da iznese svoja zapažanja ili dodatna pitanja za plan lečenja, odnosno porođaja koji joj je prezentovan. Ona ima pravo da se tokom porođaja predomisli oko nekih svojih odluka i to treba poštovati

– Neophodno je trudnicu upoznati sa opcijama za obezboljavanje porođaja, kao i mogućim rizicima ili komplikacijama

– Preporučuje se da zdravstveni radnik primarno pažnju usmeri na trudnicu, a ne na dokumentaciju i pomoćne tehničke dijagnostičke procedure

– Zdravstveni radnik treba da razvije osećaj poverenja kod trudnice, da ona može da zatraži pomoć kad god poželi, kao i da prilikom napuštanja porođajne sale trudnici najavi svoj ponovni dolazak

– U slučaju promene ekipe, preporučuje se primopredaja u prisustvu trudnice kako bi upoznala novo osoblje, odnosno kako bi se pred njom na adekvatan način objasnilo kako porođaj protiče do trenutka primopredaje, što će trudnici pružiti osećaj sigurnosti i poverenja

– Ako je moguće, predlaže se obezbeđivanje uslova za što komforniji položaj u kome će se trudnica porađati

TERAPIJA BOLA BEZ DOBACIVANJA OSOBLJA

Posebna je pažnja posvećena terapiji bola, te je navedeno – „sve osoblje trebalo bi da prilagodi svoje lične stavove o obezboljavanju porođaja potrebama i podršci trudnici“.

– Subjektivni doživljaj bola u porođaju može se ispoljavati na različite načine, verbalne i neverbalne, i na njega značajno utiču poreklo, običaji, religija, kulturna baština, socio-ekonomski status, kao i postojanje različitih psihološko/psihijatrijskih poremećaja – piše u vodiču, dok prof. Stefanović navodi:

– Pre porođaja ženi dati informaciju da postoji terapija bola na različite načine, i opioidima, lekovima, ali da je još bolja spinalna ili epiduralna, regionalna anestezija, kojom se postiže ograničeno oslobađanje od bola, nikako potpuno, i za koju je potrebna pismena saglasnost. Nažalost, nemamo u svim ustanovama dovoljno anesteziologa i edukovanog kadra. Trudnica mora da zna i da primena regionalne anestezije produžava porođaj i povećava procenat instrumentalnih završavanja porođaja.

PRATILAC NA POROĐAJU, BOLJITAK I ZA MAJKU I ZA BEBU

U skladu s mogućnostima ustanove, trebalo bi omogućiti pratnju bliske osobe.

– Preporuke SZO ukazuju na mogući pozitivni uticaj pratioca na porođaju na materinalni ishod (smanjenje procenta carskog reza, manja incidenca perinealne traume (trauma međice), kraće trajanje porođaja, manje korišćenje medikamentoznog obezboljavanja), kao i na neonatalni ishod (nešto više ocene Apgar skora ili nešto veći procenat porodilja koje doje) – piše u predlogu vodiča.